Krankenversicherung in den USA

Anders als in Deutschland gibt es in den USA kein einheitliches staatliches Gesundheitssystem, sondern stattdessen verschiedene private und staatliche Anbieter. Das Gesetz "Affordable Care Act" von 2010, besser bekannt als Obamacare, war ein Meilenstein für das amerikanische Gesundheitswesen und regelte den Zugang zur Krankenversicherung neu.

Der amerikanische Versicherungsmarkt

Die medizinische Versorgung der Amerikaner wird durch mehrere separate Versicherungssysteme gewährleistet und ist in private und staatliche Anbieter aufgeteilt:

  • Privat: über den eigenen Arbeitgeber oder eine individuell erworbene Krankenversicherung
  • Staatlich: Medicare (Rentner ab 65 Jahre und Behinderte) und Medicaid (sozial Schwache) sowie Tricare (Soldaten und unterhaltsberechtigte Angehörige)

Über ein Drittel der Amerikaner ist aktuell über eine der beiden großen staatlich finanzierten Säulen des US-Gesundheitssystems abgedeckt: Ca. 60 Millionen durch das von der Bundesregierung finanzierte Programm Medicare und ungefähr 72 Millionen durch das von Bund und Ländern finanzierte Medicaid. Die dritte Säule, Tricare, betrifft (ehemalige) Soldaten und deren Angehörige und wird von ungefähr 9 Millionen Amerikanern beansprucht. Ein Großteil der US-Bevölkerung ist dennoch gar nicht krankenversichert. Allerdings ist der Anteil der Unversicherten durch Obamacare und die damit erstmalig eingeführte Versicherungspflicht für Amerikaner ab 2014 deutlich gesunken, stieg aber 2017 erstmalig wieder an. Zum Vergleich: 2013 waren über 44 Millionen US-Bürger ohne Versicherung, 2018 knapp 28 Millionen. 

Das amerikanische Krankenversicherungssystem

Die amerikanische Gesetzgebung garantiert allerdings, in Notfällen jeden unabhängig von der individuellen Zahlungsfähigkeit ärztlich zu versorgen. Von nicht versicherten Amerikanern wird jedoch grundsätzlich erwartet, dass sie im Krankheitsfall selbst für ihre medizinische Versorgung aufkommen. Nicht verwunderlich ist daher, dass der häufigste Grund für persönliche Zahlungsunfähigkeit Arztrechnungen nach Krankenhausaufenthalten sind.

Die US-Gesundheitskosten sind in den vergangenen Jahren rapide gestiegen und gehören zu den höchsten weltweit, was auch die Versicherungsprämien steigen lässt. Trotzdem werden auch mit Versicherung nicht immer alle Kosten abgedeckt, so dass Amerikaner viele Arztleistungen selbst zahlen müssen. Es ist deshalb ratsam, die verschiedenen Policen genau zu vergleichen, da sie aus unterschiedlichen Paketen bestehen und oft z.B. keine zahnärztlichen Leistungen einschließen. Dafür wird eine Extra-Versicherung (dental insurance) benötigt. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit arbeiten amerikanische Ärzte häufiger als ihre deutschen Kollegen in Gemeinschaftspraxen zusammen.

Gruppenkrankenversicherungen: HMO und PPO

Viele US-Bürger sind über ihre Arbeitgeber krankenversichert (ca. 154 Mio.), die den Versicherungsschutz jedoch nur als freiwillige Leistung anbieten. Da der Arbeitgeber auch Vertragspartner des Versicherungsschutzes ist, endet dieser auch bei Verlust des Arbeitsplatzes. Häufig werden Gruppenkrankenversicherungen für das ganze Unternehmen abgeschlossen, wobei sich Arbeitgeber und -nehmer ähnlich wie in Deutschland die Kosten teilen. Letztere müssen allerdings oft für die in Anspruch genommenen Leistungen zuzahlen.

Die folgenden Managed Care Modelle sind wichtige Sonderformen der Gruppenkrankenversicherung und haben das Ziel, die Kosten zu senken:

  • Health Maintenance Organizations (HMO): Netzwerk, das eigene Ärzte als Vertragspartner beschäftigt; Mitglieder zahlen monatlichen Fixbetrag und haben Anspruch auf Behandlung von Netzwerk-Ärzten und Kostenübernahme
  • Preferred Provider Organizations (PPO): erlauben es Patienten, bei Selbstbeteiligung an den Kosten auch zu Ärzten außerhalb des Netzwerks zu gehen

Was hat sich durch Obamacare verändert?

Dank der Gesundheitsreform von 2010 konnten sich Millionen zuvor unversicherte Amerikaner eine Krankenversicherung leisten, zum Teil auch mit Hilfe staatlicher Zuschüsse. Folglich erreichte die Unversicherten-Rate im Jahr 2016 einen historischen Tiefstand und lag bei nur circa zehn Prozent. Der "Affordable Care Act" beinhaltete u.a. die folgenden Änderungen:

  • Versicherungspflicht für alle US-Bürger
  • kein Ausschluss von Personen mit Vorerkrankungen durch die Krankenkassen
  • Eltern dürfen ihre Kinder bis zum Alter von 26 Jahren mitversichern
  • Strafgebühr in Höhe von 2% des Haushaltseinkommens bei Nicht-Versicherung

Obamacare hatte noch mehr positive Auswirkungen auf das US-Gesundheitssystem. So erhielten auch sozial Bedürftige einen deutlich besseren Zugang zum System und werden seitdem über einen Risikopool versorgt, Auch "Medicaid" wurde auf Geringverdiener ausgedehnt und ältere Menschen mit Vorerkrankungen bekommen durch den neuen Versicherungsschutz ausreichend medizinische Versorgung. Außerdem müssen die neuen Versicherungspolicen bestimmte Mindestleistungen als Grundsicherung abdecken. Wer nicht über seinen Arbeitgeber oder eines der staatlichen Programme versichert ist, kann den Versicherungsschutz in verschiedenen Ausführungen an staatlich regulierten Obamacare-Börsen, sog. „health insurance marketplaces“, in festgelegten Anmeldezeiträumen online erwerben.

Abschaffung der Versicherungspflicht durch Trump

Obwohl der steigende Versicherungsschutz durch den "Affordable Care Act" deutlich nachweisbar war, arbeitet die Regierung Trumps an einer Alternative zu Obamacare und möchte die Reform am liebsten weitestgehend rückgängig machen. Da dafür jedoch die Zustimmung des Kongresses benötigt wird, ist das nicht so einfach.

Mit einem neuen Steuergesetz Ende 2017 wurden zunächst die Strafzahlungen für Nicht-Versicherte wieder abgeschafft, wodurch auch der Zwang zur Krankenversicherung entfällt. Diese Regelung greift ab 2019. Welche weiteren Schritte unternommen werden und wie ein Gegenentwurf zu Obamacare aussehen wird, bleibt aktuell noch abzuwarten.

Besuch aus Deutschland: Was ist im Krankheitsfall zu tun?

Werden Angehörige aus Deutschland während des USA-Besuchs krank, können auch diese kurzfristig einen Arzttermin bekommen oder in Notfällen den Emergency Room aufsuchen. Es ist sehr ratsam, vor der Reise eine Auslandsreisekrankenversicherung für die USA abzuschließen, da ein Krankheitsfall ansonsten sehr teuer werden kann. Alle Behandlungskosten müssen in der Regel vor Ort bezahlt werden und werden dann im Nachhinein von der Auslandskrankenversicherung erstattet. Sie sollten sich deshalb immer eine detaillierte Quittung mitgeben lassen, die alle Kosten und Therapiemaßnahmen sowie Diagnosecodes auflistet. Wer auf Nummer sicher gehen möchte, sollte seine Reisekrankenversicherung im Voraus zu eventuellen Besonderheiten kontaktieren.

Auswandern in die USA: Welche Krankenversicherung?

Die Wahl einer geeigneten Krankenversicherung ist ein wichtiges Kriterium für alle, die sich in den USA niederlassen wollen. Personen, die in Deutschland gesetzlich versichert waren, verlieren mit dem Verlassen des europäischen Sozialversicherungssystems automatisch ihren Versicherungsschutz. Es kann jedoch eine Anwartschaftsversicherung bei der deutschen Krankenkasse weitergeführt werden, so dass die Mitgliedschaft vorübergehend ruht und bei einer Rückkehr nach Deutschland zu den alten Bedingungen wieder aufgenommen werden kann.

Es gibt eine Vielzahl von Anbietern, die entweder einen zeitlich begrenzten Schutz (meist 5 Jahre mit Verlängerungsmöglichkeit) oder zeitlich unbegrenzte Tarife anbieten. Grundsätzlich sind beide Möglichkeiten geeignet. Wichtig ist das Studium der entsprechenden Versicherungsbedingungen. Hier ist vor allem auf folgende Punkte zu achten:

  • Was passiert mit dem (zeitlich begrenzten) Vertrag, wenn ich ernsthaft krank werde und die Behandlung sich über Jahre hinauszieht?
  • Kann ich den zeitlich begrenzten Vertrag in einen zeitlich unbegrenzten umstellen? Wenn ja, ist dann eine erneute Gesundheitsprüfung nötig?
  • Keine Beschränkung auf in Deutschland übliche Gebührenordnungen (Höchstsätze) bei Ärzten, Zahnärzten und im Krankenhaus
  • Direktverrechnungsabkommen bei stationären Aufenthalten bzw. kostenintensiven Behandlungen
  • Kann der Versicherer ab einem bestimmten Alter (z.B. dem 60. Lebensjahr) kündigen?
  • Bin ich auch bei einem vorübergehenden oder längerfristigen Aufenthalt im Heimatland versichert?

Beibehaltung einer privaten deutschen Krankenversicherung 

Viele Gründe sprechen für eine private deutsche Krankenversicherung, da das deutsche Versicherungsrecht im Vergleich zu den USA einige deutlich bessere Vertragsbedingungen bietet. Oft fehlt in amerikanischen Tarifen auch der Schutz für Zahnbehandlung bzw. Zahnersatz und es ist eine summenmäßige Begrenzung vorgesehen (pro Jahr oder Lifetime Limit). Versicherte einer deutschen privaten Krankenversicherung in den USA unterliegen weiterhin dem deutschen Versicherungsvertragsgesetz, das für sämtliche Anbieter und Gesellschaften in Deutschland maßgebend ist.

Anbei einige Links zur weiteren Information:

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